新冠肆虐，举国上下共同战“疫”，为更好地为免疫力低下的易感肿瘤患者保驾护航，促进共建肿瘤学科单位诊疗交流，医院肿瘤内科牵头，国家卫生健康委员会、中国医师协会、医院、医脉通等多家单位共同发起，南京正大天晴制药有限公司协办的《共建肿瘤学科-星火计划online》大型线上公益问诊活动，为临床医师提供互动交流平台，思辨启新，携手未来。
《共建肿瘤学科-星火计划online》将分两个阶段开展，第一阶段分肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌开展四场专题学术交流及病例讨论会，第二阶段由各共建肿瘤学科单位牵头开展多学科病例讨论会。
会议于4月21日19:00准时开始，hu共有来自医院、医院、医院、医院等4家单位的6位专家上线参与。医院胃肠外科主任医师贾映东教授担任大会主席，同时邀请医院肿瘤血液科副主任医师李莉教授、医院消化中心何素玉主任、胃肠外科医疗组长罗文君教授、医院微创中心谭勇教授和医院胃肠外科副主任医师阳川华教授作为病例讨论嘉宾，为此次分享的两例精彩病例提供宝贵的诊疗指导建议，为临床医生提供借鉴和参考。
会议伊始，由医院胃肠外科主任贾映东教授作了开场致辞，引导参会专家针结肠癌治疗发表自己的新的研究成果，也让众多与会专家打开了治疗思路。
第一例病例由医院胃肠外科副主任医师阳川华教授带来分享
患者陈某，男，32岁因“腹胀、里急后重伴大便性状改变1+年”在-12-:55入院。
患者1+年前无明显诱因出现腹胀、大便里急后重，每天解便3-4次，间或不成形稀便，无粘液便、血便、脓血便，无发热、寒战、心悸、呕吐等。肠镜提示：距肛26-30cm见溃疡结节新生物。病理诊断：管状-绒毛状腺瘤，部分腺上皮高级别上皮内瘤变/粘膜内癌形成。
既往史无特殊；个人史无特殊；家族史无特殊
体格检查：体温：36.7℃；脉搏：81次/分；呼吸：20次/分；血压：/76mmHg。体重：85.5Kg。
专科查体：腹部平坦，未见瘢痕、色素沉积、包块、胃肠形；全腹柔软，无压痛反跳痛及肌紧张，未扪及明显异常包块，肝肾脾肋下未扪及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指检阴性。
辅助检查：.12.5我院肠镜检查提示：距肛26-30cm见溃疡结节新生物，表面糜烂覆污秽苔，病变占肠管3/4周，活检质脆易出血。
病理诊断：管状-绒毛状腺瘤，部分腺上皮高级别上皮内瘤变/粘膜内癌形成
诊断：1.乙状结肠恶性肿瘤;2.慢性非活动性胃炎;3.会厌囊肿?
入院检查：影像所见:胸廓对称，双肺纹理清晰，肺野透光度未见异常，双肺野未见异常密度影。气管、主支气管、叶、段支气管未见狭窄、闭塞及异常扩张。纵膈居中，双肺门及纵膈内未见增大淋巴结。心肺未见增大，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。
诊断意见：心肺未见异常。
入院检查：影像所见：乙状结肠肠壁不均匀增厚，肠腔变窄，最厚处长臂厚约3.1cm，肠周见多发条索及小结节影，结节较大者约0.7cm，增强扫描增厚肠壁明显强化。腹主动脉旁见多发小淋巴结影。肝脏大小、形态未见异常，肝实质密度弥漫减低，增强扫描未见异常强化灶。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，腔内未见异常密度影。左侧肾盂见0.2cm点状高密度影。脾脏、胰腺、右肾大小形态及密度未见异常，增强扫描未见异常。胃充盈良好，胃壁未见确切异常强化。膀胱充盈好，壁厚均匀。前列腺、精囊腺未见确切异常。腹膜腔未见积液。
诊断意见：1.乙状结肠肠壁不均匀增厚，肠腔变窄，考虑肿瘤性病变可能，结合临床及镜检。2.脂肪肝。3.左肾小结石。
手术治疗：.12.12全麻下行“腹腔镜辅助左半结肠癌根治术+腹腔恶性肿瘤特殊治疗术”
腹腔内少量腹水，肿瘤位于乙状结肠近端，肉眼明显浸出浆膜，部分粘连于腹壁上，肿瘤大小约5*4*4cm，未见其余脏器明显转移。
术中化疗：腹腔灌注：关腹前，3mg/㎡（4mg）雷替曲塞溶于ml生理盐水后腹腔喷洒，保护切口，腹腔保留2小时后开放。
术后病理：乙状结肠：中分化腺癌，含10%粘液腺癌，侵犯浆膜下，无脉管内癌栓，无神经侵犯，无壁外脉管侵犯，肠周淋巴结0/19个查见转移；腹膜组织：未见肿瘤细胞。
Xelox方案辅助化疗
目前状态：影像所见：双肺纹理清晰，走行自然，肺野透光度良好，双肺未见异常密度影，双肺门不大。纵膈无偏移，纵膈内未见肿块及肿大淋巴结，心脏不大，心包腔未见确切积液。双侧胸腔未见确切积气、积液，未见胸膜增厚。
诊断意见：胸部CT平扫；心肺未见确切异常。
影像所见：乙状结肠肿瘤术后复查；目前示左下腹壁见术后瘢痕影像，左下腹腔降结肠远端乙状结肠出见小点状、条状高密度影，周围系膜、盆地筋膜及左侧肾前筋膜、侧椎筋膜增厚。乙状结肠远端、直肠管壁稍显肿胀，增强扫描呈分层强化，浆膜面稍显毛糙。腹部小肠及结肠未见确切肠梗阻征象；左侧髂内动脉近段旁见稍大结节影，边界清楚，直径约为1.4cm，其内可见点状高密度影；盆腔内、双侧腹股沟区、腹主动脉旁见多发小淋巴结显示。
肝脏大小、形态未见异常，肝实质密度弥漫减低，增强扫描未见异常强化灶。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，腔内未见异常密度影。左侧肾盂似见0.2cm点状高密度影。脾脏、胰腺、右肾大小形态及密度未见异常，增强扫描未见异常。胃充盈良好，胃壁未见确切异常强化。膀胱充盈不佳，壁厚均匀。前列腺、精囊腺未见确切异常。腹膜腔未见积液。
诊断意见：1.乙状结肠肿瘤术后复查；目前示左下腹腔结肠远端-乙状结肠处高密度影，多系术后吻合器，吻合口肠管壁未见确切肿瘤复发征象，周围系膜、盆底筋膜及左侧肾筋膜增厚，多系术后炎症所致，建议随访复查。2.左侧髂内动脉近段旁稍大结节影，其内可见点状高密度影，术后改变？稍大淋巴结？建议复查。盆腔内、双侧腹股沟区、腹主动脉旁多发小淋巴结显示。3.脂肪肝。左肾可疑小结石，请结合超声检查。
经验分享：1.结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤。2.《年中国癌症统计数据》对结直肠癌统计结果显示：发病率、死亡率在所有恶性肿瘤中均居前五位。3.远隔脏器转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一。4.结直肠癌常见的远处转移包括肝转移、肺转移以及腹膜转移等。5.腹腔化疗（常温腹腔化疗、腹腔热灌注化疗（HIPEC））是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要方法。其具备以下特点：（1）较高的局部药物浓度。（2）减少药物全身*副作用。（3）药物可以有效到达腹腔内各个间隙，与游离癌细胞充分接触。（4）术后初期进行，患者癌细胞负荷小，化疗药物可达到较好效果。（5）常温腹腔化疗延长患者的生存期。
6.术中和术后早期腹腔内化疗是消灭残留亚临床病灶、降低复发率的最佳时机。7.常用结直肠癌腹腔灌注化疗药物：铂类、5-Fu、紫杉醇、雷替曲塞等。8.建议使用半衰期较长的化疗药物。（5-氟尿嘧啶t1/25-10min，雷替曲塞t1/h）
Q1：涉及低分期的时候，到壁层腹膜了吗？
A1：该手术可以发现已经进入到腹膜，将其完整剥离下来，把剩下的腹膜周边的送去病检。实际上已达到T4分期。外科老师直接看到的或者影像学的提示对分期提供了很好的参考依据。该患者考虑的是壁层腹膜。
Q2：乙状结肠血管变异比较多，没有办法确定，它的起缘部位有时也没有办法确定，该患者在手术过程中血管是怎么处理的？
A2：我们是根据供血的情况临时决定的。从个人经验来看，如果乙状结肠把降结肠血管保留，可能吻合口漏的几率要相对小一些；如果从根治原则，比较晚的情况没法保留，一般60岁以上的要保留，如果年轻的可以不保留。
Q3:对于结直肠癌，怎样进行新辅助化疗？
A3:按照指南，患者接受了新辅助化疗，是能够获益的。阳教授观点：部分病人需要放化疗的交给肿瘤科来做，一部分病人在外科接受治疗。贾教授观点：涉及到流程问题，遇到转移的患者，一般先送到肿瘤科进行化疗2至3个周期，再转到外科进行评估来确定是否进行手术。
专家建议：现在有些中心，包括欧洲范围，对于类似病人，术前不能完全确定的病人，也有一些争议，到底局灶性的壁症腹膜患者，是区域性转移还是远处转移，就这个问题还存在分歧。就病人来说，发现是否有腹膜转移，主要还是凭借CT诊断，从该患者的CT来看，患者术前是否应该做一下细胞学检查，对病人来讲如果有壁症腹膜的转移，我们应该考虑采取一些方式，使病人的术后效果更好。
第二个病例医院胃肠外科医疗组长罗文君教授分享
患者冯某，男，47岁，已婚，四川射洪人
主诉：上腹部不适1-周
现病史：1-周前，患者因医院行腹部CT检查，检查提示升结肠肝区肠壁增厚，腔内见肿块影，大小6.3×5.5厘米。无便血，腹泻，恶心，呕吐等不适，无畏寒，发热。为求进一步诊治入院。
既往史、家族史：无特殊
入院查体：生命体征正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺（一）。全腹无明显压痛，反跳痛及肌紧张，未扪及确切包块，动性浊音阴性。余（一）
直肠指检：（一）
初步诊断：升结肠包块：结肠癌？
入院后完善相关检查：1.血常规：HB:76g/l；2：肠镜及病检：升结肠癌；腹部CT:升结肠肿块，肺，肝（－）；其余检查无特殊。
术前临床分期：cT2-3N0-1M0
大肠癌的危险因素和筛查：危险因素：进食“红”肉；肥胖；吸烟；饮酒；高脂肪摄入；保护性因素：体育锻炼；高钙摄入；叶酸摄入；微量元素硒摄入；雌/孕激素治疗；NSAIDs药物；食用纤维摄入；蔬菜及水果。
主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的病变过程
大肠癌的筛查（年结直肠癌诊疗指南）：一般人群结直肠癌筛查II级推荐：50-74岁个体，直接结肠镜检查，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5年行结肠镜检查1次；高危人群结直肠癌筛查：I级推荐：1.有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病者为高危人群2.应每年参加结直肠癌筛查。
术前准备及计划的治疗方案：
输注红悬6U，HB升至93g/l
拟行腹腔镜右半结肠根治性切除术+术后化疗。
手术遵循原则：中国的医生既遵守欧美国家的CME切除范围又遵循日本医疗的D3根治术淋巴结清扫的范围。
术中探查发现：肿瘤位于升结肠，局部可切除。右下腹壁层腹膜发现两处结节，送术中冰冻：腺癌。修正诊断：升结肠癌伴腹膜转移，IVc期
总治疗原则：对于能够完全切除的病灶行完全减瘤术，对于较大病灶行病变脏器+腹膜切除术；遂行腹腔镜右半结肠切除+D3淋巴结清扫+腹膜结节切除术。术中达到了R0切除即肉眼无肿瘤残留。手术顺利，手术时间min,出血50ml。术后第一天开始进食流质，术后第7天拔引流管，出院。
病理诊断：1.“右半结肠”隆起型中分化腺癌，部分为黏液腺癌，侵及浆膜层，神经侵犯情况待免疫组化检测协助分析；肠旁淋巴结2/15查见癌；阑尾未见癌；结肠断端及回肠断端组织中均未见癌。2.“残端”未见癌。
总结：1.外科完全减瘤术至为重要，明显延长患者的生存期，这是单纯全身治疗或HIPEC无法达到的疗效；外科手术的适应证为PCI25并且能够达到完全减瘤术。2.HIPEC可能仍然具有生存获益。
讨论：出院后的辅助治疗方案：1.是否进行全身化疗。2.腹腔热灌注化疗（HIPEC）
罗文君教授还提出了几个问题及其考虑：
对于接受根治性手术的患者，术后辅助全身化疗有无生存获益呢？
有研究证实了结直肠癌腹膜转移接受根治术的患者术后行辅助全身化疗在OS和RFS中均有明显获益，因此术后辅助化疗也是必不可少的。
术前新辅助全身化疗有无生存获益呢？
Passot、Ceelen、Baratti等多个研究的结果并不一致，有的认为可以改善患者生存预后，有的认为对患者的生存无影响。因此，对于结直肠癌腹膜转移患者根治术前的新辅助化疗的应用目前尚存在争议，值得进一步而研究证实。
对于晚期的结直肠癌腹膜转移的患者，姑息性化疗联合靶向治疗的效果如何呢？
CAIRO研究显示贝伐单抗联合化疗患者的OS和PFS均存在获益。
目前结直肠癌HIPEC药物的种类有哪些呢？
目前国内外常用于用于结直肠癌腹腔化疗的种类主要有丝裂霉素、铂类、雷替曲塞、伊立替康、贝伐单抗等。在我国《年结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见》中推荐的药物有顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂、雷替曲塞等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间无明显差异。
雷替曲塞目前临床上在应用，对患者的效果较好，对于T4的病人，及发现比较晚的病人，都会建议病人使用该药。
Q1：术后化疗用药是单用还是联合？
A1：抗血管生成的单药效果不好，一般联合用药或选用一些一线的方法疗效较好。
Q2:以前用氟尿嘧啶，现在用药雷替曲塞比较多，贝伐单抗在腹腔灌注使用吗，单用还是联合用呢？安全性有效性是怎样的？
A2:更多的是肿瘤科在用这类药物
Q3：肠癌病人是不是也有全身化疗和辅助化疗的这样一个治疗模式来指导医生用药？
A3:目前针对出现腹膜转移的病人还没有出现标准的方案，相关研究还不是很多。如果强调的是手术尽可能的减瘤，术后用腹腔灌注化疗的效果会更好。如果肿瘤负荷比较大的情况下，灌注的效果也不是很好。晚期患者用辅化的会增加创伤，效果有限，增加了出血、黏连和感染的风险。
Q4:提到的腹膜减瘤数加HIPEC可以纳入标准治疗，该结论来自何处？
A4:在美国、欧洲的指南有相关要求，在中国是一个专家们的共识，认为腹膜的减瘤数和HIPEC是一个标准化的治疗。但是从目前文献的报道来看，如果腹膜已经广泛大量的转移了，HIPEC的效果也不是太好；如果是非常少的转移，手术中已经切除，用HIPEC的意义也不大；中等量的转移，是目前推荐用HIPEC的情况，觉得效果是比较好的。中等量是日本的一个标准，把腹膜的区域分成几个区，看区域的影响的范围，来进行评价。
谭勇教授点评：对于腹膜转移的病人，NCCN也有说明，现在的方向还是尽量减瘤，还有采取热灌注的方法。对于做热灌注的病人，在做热灌注之前，对于肿瘤负荷的评价是很重要的，和进行热灌注后续的预后相关系。所以对于病人在之前对于病人的肿瘤负荷的评分，怎么做能更规范，采取怎么样的标准，还需要进一步的研究。
贾映东教授点评：对肿瘤病人提的最多的是四个字：病人获益。无论是国内或国外的会议，提的最多的是病人是否获益。无论用什么办法，首先要考虑的是病人能够长时间的获益。
线上会议打开了学术交流的新通道新形势，提供了很多便利，将是未来发展的趋势。大会主席贾映东教授作了总结陈词，表达了通过本次会议获得的成果，肯定了本次会议的成功，希望通过未来更多的交流，来为病人争取更大的获益。
助力全国抗疫斗争，南京正大天晴将同全体医护人员一道，同舟共济，共克时艰，共同打赢这场疫情，防控阻击战的最终胜利
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