概述
结直肠出血的常见原因是憩室病、痔疮和缺血性结肠炎。不常见的病因包括息肉切除术后溃疡，结直肠肿瘤，炎症性肠病，结肠血管增生和直肠溃疡。大多数结直肠出血（便血）是自限性的，不需要紧急干预或住院。但如果有再出血或大量出血时，需要诊断和治疗的方法，包括复苏，排除上消化道出血，结肠准备和结肠镜介入。
血便患者行结肠镜检查时，结肠准备和选择合适的止血方法是必要的。需要静态方法。行急诊结肠镜检查之前，清洁肠道是一个必要的步骤，尽管这需要时间。本文对结直肠出血结肠镜检查技术及器械应用情况做一概述。
大肠息肉切除术后出血是最常见的并发症。息肉切除术后出血主要是因为黏膜下动脉封闭不严或者封闭后裂开。息肉切除术后出血包括立即出血和延迟出血。大而宽的结直肠息肉切除术后有引起立即和延迟出血的风险，粗蒂息肉也是有高危出血的风险。
目前有几种内镜技术来预防或控制术后出血，如APC、夹闭、结扎、注射等。（图1图2）
图1息肉切除术后立即出血很容易通过电凝止血控制
图2活动出血部位复盖血块，通过钛夹控制出血
方法1APC凝固法
当一个发射气体的探头被放置在距离组织一定的距离，并且在探头和组织之间施加高频电压时，探头和组织之间的气体被电离和电传导。如果探头和组织之间的气体是稀有气体（氩、氦等），则电离的电强度为V/mm。在这些稀有气体中，氩气比较便宜。电离氩气形成氩等离子体束，它可以产生火花。氩等离子体束将高频电流传导到组织，导致凝固和干燥。APC的热效应只限于灭活组织。当目标组织凝固并失去导电性能时，氩离子束从干组织转移到湿组织。由于在处理过的组织中失去了导电性，干燥、凝固、失活的深度受到限制。
APC凝固深度取决于设置、应用时间和应用技术。对于较浅的深度，需要移动APC喷管。如果APC喷管在3秒内不移动，那么热效应的深度将达到2mm左右。10秒后，热效应的深度增加到大约3-4mm。
图5APC喷管远端不应与组织接触
方法2钛夹夹闭法
首次提出金属钛夹装置的主要目的是为了实现对局部消化道出血的止血。成功应用止血夹止血息肉切出后出血是非常有效的。它导致立即和完全停止出血。但是为了成功的夹闭，需要精确的定位。当大出血时大量的血液使视线模糊，肾上腺素注射通常会使出血缓慢，以便准确瞄准。水泵冲洗和抽吸血也很重要。
设备及钛夹种类
临床上有几种内镜钛夹装置。所有器件都有两个部件：金属夹和操作手柄。夹子是双角或三角金属夹。夹子固定装置由控制部分和插入管组成。控制部分是一个塑料部件，操作钛夹和释放。可旋转的夹子，控制部分上有一个旋转盘，用来将夹子旋转到所需的方向。插入管由金属线圈和外塑料护套组成。在金属线圈的远端，有一用于连接夹子的钩装置。插入管的长度可达厘米。
标准的止血夹长度为6mm，宽度为1.2mm。夹子有几种长度（短/标准/长），开口角度为90°或°，钛夹张开6mm至12mm，具体取决于夹子类型。
图6aEZ钛夹臂长5mm到8.5mm，角度90或°。
图6bResolution钛夹从底部到尖端的宽度从1.9到1.2mm，张开11mm。
图6c三角钛夹张开12mm
图6dQuick钛夹2张开9.5mm
钛夹止血法适应症
(a)黏膜/黏膜下缺损
(b)出血性溃疡
(c)出血动脉小于2mm大小
(d)息肉切除部位
(e)结肠憩室（图7）
图7a憩室穹窿部血管近景
图7b憩室穹隆部血管远景
图7c钛夹止血
图7d钛夹止血
内镜钳夹止血是治疗息肉切除后出血和其他出血性病变安全有效的止血方法。如果溃疡内基底部有大的纤维化血管，可能就没有足够的组织来固定钛夹。可重复使用的夹子固定装置的故障经常是由于装卸释放不当。通过体外训练，熟悉设备的装卸，交付和释放是必须的，这样安全成功的应用才有可能的。
方法3内镜结扎法
大而宽的息肉或粗茎的大息肉会增加出血的风险。几种内镜技术已经开发出来为了防止出血。建议在息肉切除前用肾上腺素液或硬化剂注射茎杆以减少术后出血的风险。但是肾上腺素注射只能预防程序性出血，而硬化剂注射则可能增加穿孔的风险。内镜下巨大带蒂息肉切除术中应用内镜结扎可以降低大肠息肉出血风险。
设备
一种可分离的圈套系统由一个操作部件和一个附件组成。工作部分包括一个直径为2.5mm、工作长度为cm的聚四氟乙烯护套；一种直径为1.9mm的不锈钢线圈护套，一个钩丝（尼龙圈附在其上）和一个手柄。Endoloops目前有直径为20mm和30mm（MAJ-和MAJ-）。最大的直径可达到50mm。
临床应用
应用前，将尼龙线圈缩回到塑料套内，以便通过结肠镜的辅助通道插入。最好使用大钳道的治疗内镜，因为这样可以在鞘边提供足够的吸力。尼龙线圈在茎基部延伸应用后，用手柄滑动将其固定在息肉蒂上，然后从操作部件上分离。为了确保足够的收紧，观察在结扎后息肉头的颜色变成暗红色（紫绀）。然后用一个热圈套器在收紧的尼龙线圈上方切断息肉的蒂。末端的位置要低些，这样才能有效的将圈套器置于末端和息肉头之间。尼龙线圈滑脱或圈套器不牢固会导致延迟出血，误切息肉蒂部会导致立即出血。尼龙线圈的固定、圈套器的收紧以及最佳的息肉切除时间需要标准的内镜诊断技术以及有经验的护士配合。
图8尼龙线圈应用内镜尼龙线圈切除蒂部大息肉而不出血。
4、注射止血法
肾上腺素注射是预防有蒂息肉出血最常用的方法，技术简单易行，费用低廉。
设备
注射针由外套（塑料、特氟龙或不锈钢）和中空芯针（19–25标准）组成（图9）。针尖是典型的斜角。针尖的长度应足以穿透粘膜下层，而不能长到足以穿透结肠浆膜。外鞘的直径为2.3mm-2.8mm。大多数市售的注射针都是一次性使用的设备。与塑料护套针相比，金属螺旋形套针具有更小的优点，在螺旋形结肠镜（超环或J形位置）下更容易扭结，更容易完全发挥功能。
图9注射针
临床应用
使用针套末端的手柄，操作者可以将针头缩回鞘内，以便安全地通过内镜钳道。当导管靠近目标组织放置时，针可从鞘端伸出至预定的距离，与手柄相连的注射器用于向目标组织内注入液体制剂。注射包括肾上腺素（1：-1：10万）的各种溶液通过机械填充和细胞化学机制实现止血。
（参考文献略，本